Prof. Dr. Schulte-Sasse: Verantwortung der Praxisbetreiber und Geschäftsführer

Verantwortung der Betreiber (Praxisbetreiber, Krankenhausgeschäftsführer) von Gesundheitseinrichtungen

„Aus leitenden Funktionen innerhalb der Organisation von Kliniken – sowohl im medizinischen wie im nichtmedizinischen Bereich (vgl. dazu Kudlich/Schulte-Sasse 1 NStZ 11, 241 ff) – kann sich eine Pflicht zur Vermeidung organisationsbedingter Sorgfaltsverletzungen und damit eine (Neben-)Täterschaft ergeben (vgl. auch Neelmeier/Schulte-Sasse2 Rechtsmedizin 12, H. 10; Erl. zu § 13).“
Fischer T (2015) Kommentierung zu § 222 (Rn 10a) StGB. In: Fischer T: Strafgesetzbuch und Nebengesetze, 62. Aufl. Beck, München

„Organisationsfehler sind Behandlungsfehler (OLG Bremen MedR 07, 660). Der für die Behandlung Verantwortliche (Arzt Rn 32 f, Krankenhaus Rn 36) hat die Behandlungsabläufe sachgerecht zu organisieren (zu Standards siehe die Empfehlungen der DGMR MedR 06, 127; zu häufigen Fehlern Neelmeier 2 u.a. Rechtsmedizin 12, 406) und sicherzustellen, dass der erforderliche medizinische Standard gewährleistet ist.“
Weidenkaff W (2015) Kommentierung zu § 630a (Rn 34) BGB. In: Palandt O: Bürgerliches Gesetzbuch mit Nebengesetzen, 74. Aufl. Beck, München

„Ärztliche Behandlungsfehler – Therapie – Durchführung: Sedierung bei Gastroskopie oder Koloskopie nur unter Mitwirkung einer zweiten (ärztlichen oder besonders geschulten) Person (AG Augsburg VersR 14, 712). 3“
Weidenkaff W (2015) Kommentierung zu § 630a (Rn 27) BGB. In: Palandt O: Bürgerliches Gesetzbuch mit Nebengesetzen, 74. Aufl. Beck, München

Wolfgang Bruns, Karlsruhe; Urteil des Landgerichts Mainz vom 15.4.2014 – 2 O 266/11:4
"Das nachfolgend wiedergegebene und kommentierte Urteil des Landgerichts Mainz befasst sich mit einer Medizinkatastrophe an einer Klinik für ästhetisch-plastische Chirurgie. Durch die insuffiziente Organisation der postoperativen Nachsorge kam es bei der betroffenen Patientin zu einer schweren Hirnschädigung. Bemerkenswert an diesem Urteil ist die persönliche Verurteilung des Klinik-Geschäftsführers. Das Urteil ist ein ermutigender Schritt in die richtige Richtung. Die Gerichte fangen an, sich im Schadensfall mit der Organisation medizinischer Behandlungen zu beschäftigen und die hierfür Verantwortlichen – im Regelfall die Klinik-Geschäftsführer – in die persönliche Haftung zu nehmen."
Zitiert aus: "Zu wenig und zu schlecht ausgebildetes Personal - der Klinik-Geschäftsführer haftet persönlich!"; Bruns W.; ArztRecht 11/2014, S. 285 – 292

Prof.Dr.Dr. Klaus Ulsenheimer (2015) Auf dem Pulverfass – Risiko und Risikominimierung für Geschäftsführer:5
"Unabhängig davon aber gilt: Es wäre verfehlt, sich in der trügerischen Sicherheit zu wiegen, dass die Strafbarkeit von Geschäftsführern weiterhin in der Justiz-praxis ein Schattendasein führen wird. Denn die Situation kann sich bei über 1.200 Fachanwälten für Medizinrecht und angesichts zunehmend auf diesem Sektor kenntnisreichen Staatsanwälten schlagartig ändern und das „Pulverfass“ zur Explosion bringen. Dies kann man niemandem wünschen, und deshalb sollten Geschäftsführer ihr spezifisches persönliches Haftungsrisiko erkennen und sich präventiv durch ein konsequentes Risk-Management dagegen schützen."

Ausführlich hierzu:

Organisationsverschulden patientenferner Entscheider
und einrichtungsbezogene Aufklärung
T.Neelmeier | Schriften zum Medizinstrafrecht, Bd. 1, Nomos 2014
mehr Infos

Schulte-Sasse U, Neelmeier T (2013) Strafbarkeit von Zahnärzten für anästhesiologische Komplikationen. Vertrauen ist gut, Vereinbarungen sind besser. NZB 48(1): 42-46
Zum Artikel Zum Literaturverzeichnis

Neelmeier T., Schulte-Sasse U. (2012) Hypoxie durch Organisationsverschulden. Forensische Begutachtung von Führungsverhalten in Gesundheitseinrichtungen. Rechtsmedizin 22:406–414
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Neelmeier T., Schulte-Sasse U. (2012) Adverse Selektion medizinischer Leistungserbringer – Marktversagen infolge Informationsasymmetrie und Verantwortungsgefälle. GesundheitsRecht 11:65-72
mit Genehmigung der Verlagsredaktion Dr. Otto Schmidt KG Köln
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Kudlich H, Schulte-Sasse U (2011) „Täter hinter den Tätern“ in deutschen Krankenhäusern? Strafbarkeit von „patientenfernen“ Entscheidern in Gesundheitseinrichtungen bei organisationsbedingten Patientenschäden NStZ 31:241-247
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Bruns W (2003) Persönliche Haftung des Krankenhaus-Geschäftsführers für Organisationsfehler? ArztR 38:60–66
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"Anpassung der rechtlichen an die wirtschaftlichen Verantwortungsstrukturen in Gesundheitseinrichtungen

Gezielte Einführung eines „Verdrängungswettbewerbs“
Von der Gefahr eines „lemon market“ nach Akerlof blieben medizinische Leistungserbringer so lange verschont, wie sie keiner Preisbildung unterlagen, sondern durch ein im Wesentlichen am Gesamtbedarf der Gesundheitseinrichtung orientierten Umlageverfahren (z.B. tagesgleiche Pflegesätze) finanziert wurden. Wer die Kosten für Behandlungssicherheit weitergeben kann, verspürt insoweit keinen Anreiz zu sparen. Vor allem mit der Entwicklung sog. „diagnosis related groups (DRG)“7 wurde jedoch ein Preis für medizinische Leistungen eingeführt, der sich nach der in Deutschland gewählten Ausgestaltung als pauschale Vergütung pro Behandlungsfall darstellt. Die damit verbundene Entstehung eines Gesundheitsmarktes lässt sich beispielhaft ablesen an dem Anpassungsverhalten des Krankenhaussektors in Reaktion auf die schrittweise Einführung individueller Behandlungskostenbegrenzung.
Während die Verweildauer über die letzten zwei Jahrzehnte drastisch abgenommen hat, sind die Fallzahlen im gleichen Zeitraum ebenso deutlich gestiegen.8 Die damit einhergehende Arbeitsverdichtung für Ärzteschaft und Pflege erweist sich paradoxerweise als Kostentreiber im Gesundheitssektor. Das DRG-Bemessungsprinzip der relativen Kosten bei anschließender Verteilung eines jährlich gedeckelten Gesamtbudgets verführt die medizinischen Leistungserbringer nämlich zu einem Wettlauf um möglichst viele Fälle, die isoliert betrachtet aber immer weniger einbringen. Die theoretische Debatte um Rationierung und Priorisierung medizinischer Leistungen9 steht in einem merkwürdigen Kontrast zur ökonomischen Wirklichkeit des DRG-Systems, in der Studien den Verdacht nahelegen, dass Patienten kostspielige Eingriffe wie die Implantation künstlicher Hüft- und
Kniegelenke geradezu aufgenötigt bekommen.10 Die mutige Feststellung des seinerzeitigen Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) Gradinger, es würden „unnötige Eingriffe vorgenommen, weil sie Kliniken oder auch Praxen Geld bringen“, hat bislang ebenso wenig sichtbare Veränderungen bewirkt wie sein ehrenwerter Appell an Klinikleitungen und Praxisinhaber zur Rückbesinnung auf die Ethik.11 Fielen Brechts berühmte Beobachtungen in der Dreigroschenoper zum Rangverhältnis von Materialismus und Moral noch recht pauschal aus, gelang später sogar ein mathematisches Modell individuell rationalen Verhaltens, demzufolge jeder Marktteilnehmer sein eigenes Verhalten primär an der Antizipation der Entscheidungen seiner Wettbewerber ausrichtet (sog. Nash equilibrium).
12 Ethische Appelle treffen daher sinnbildlich auf Gefangene des (Gesundheits-)Systems, die sich in einem politisch gewollten „Verdrängungswettbewerb unter den Leistungserbringern“13 zu behaupten versuchen. Seit Einführung der vorerst letzten14 DRG-Ausbaustufe 2004 steigt für Krankenhausleitungen und niedergelassene Ärzte der Kosten- bzw. Gewinndruck weiter, wobei die Unterscheidung der beiden Begriffe in einem zunehmend privatisierten Gesundheitsmarkt eher rhetorische Bedeutung hat.15 Die individuelle ökonomische Ratio besteht in der Erlösmaximierung durch Behandlung möglichst vieler Fälle mit möglichst hohem Schweregrad nach DRG (und entsprechend hohen Behandlungsrisiken)16 bei gleichzeitiger Kostenminimierung durch weitestmögliche, gerade noch zulässige Unterschreitung der durchschnittlichen Sicherheitsstandards, deren Einhaltung infolge der Informationsasymmetrie keine Fallzahl- bzw. Umsatzsteigerung bringen würde. Aber wer bestimmt die Standards? Die Marktteilnehmer selbst sind dazu nach Akerlof nicht in der Lage, wohl aber der Staat.17 Dieser könnte etwa durch die Vorgabe von fallbezogenen Personalschlüsseln für gleiche Wettbewerbsbedingungen sorgen und so eine Unterbietungskonkurrenz bei der medizinischen Sicherheit verhindern. Doch die Politik blickt in erster Linie gebannt auf die weiter steigenden Gesamtkosten im DRG-System. Daher zielen die Qualitätssicherungsmaßnahmen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und erst recht die Compliance-Bemühungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) bislang zu einseitig auf Kostendämpfung und zu wenig auf präzise Sicherheitsstandards. Somit bleibt es in weiten Teilen der Rechtsprechung überlassen, die Mindestqualität medizinischer Leistungserbringung sowie die Aufklärungspflichten und damit diejenigen Wettbewerbsregeln festzulegen, die zur Verhinderung eines „lemon market“ existenziell sind."

Zitiert aus: Neelmeier T., Schulte-Sasse U. (2012) Adverse Selektion medizinischer Leistungserbringer – Marktversagen infolge Informationsasymmetrie und Verantwortungsgefälle. GesundheitsRecht 11:65-72
mit Genehmigung der Verlagsredaktion Dr. Otto Schmidt KG Köln
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Literaturfundstellen in Original-Arbeit

"Justitia als Wettbewerbshüterin
Inwieweit sich die Gerichte bereits über ihre zusätzliche Verantwortung als (faktische) Wettbewerbshüter bewusst geworden sind, die ihnen durch die marktwirtschaftliche Transformation des Gesundheitssektors in den letzten Jahren erwachsen ist, lässt sich nicht recht erkennen. Die Leistungserbringer warten jedenfalls noch auf eine verlässliche Orientierung, welche Kostenstellen in welchem Umfang im betriebswirtschaftlichen Optimierungswettbewerb stehen und welche nicht. Der BGH hat zwar begonnen für Klarheit zu sorgen, indem er die Vorgaben des G-BA (im Gegensatz zu den Leitlinien von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden) „unbesehen“ mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen medizinischen Standard gleichsetzen will.18 Allerdings konnten sich die im G-BA nach § 91 SGB V vertretenen Interessengruppen ausgerechnet in besonders haftungsrelevanten Fragen wie etwa der Personalausstattung bislang nicht zu hinreichend konkreten Beschlüssen durchringen. Insoweit überantwortet der BGH die Bestimmung des geschuldeten Facharztstandards weiterhin als Tatsachenfrage den Instanzgerichten und damit letztlich den lediglich einer juristischen Plausibilitätskontrolle19 unterliegenden medizinischen Sachverständigen. In der Konsequenz muss die Frage nach der einzuhaltenden medizinischen Mindestqualität in jedem Verfahren neu gestellt werden, was die Gefahr sich widersprechender Antworten in sich birgt. Als ob in einer Situation derartiger Rechtsunsicherheit die ökonomische Gefahr eines Qualitätsverdrängungswettbewerbes wie auch der persönliche Einfluss ärztlicher Gutachter noch nicht groß genug wären, verlangt der BGH außerdem noch von den Sachverständigen eine (eigentlich der Politik vorbehaltene!) Entscheidung über die geografische Versorgungsdichte und den Leistungsumfang des medizinischen Angebots in Deutschland: „Die Anforderungen des medizinischen Sachverständigen dürfen sich nicht unbesehen an den Möglichkeiten von Universitätskliniken und Spezialkrankenhäusern orientieren, sondern müssen sich auch an den für diesen Patienten in dieser Situation faktisch erreichbaren Gegebenheiten ausrichten, sofern auch mit ihnen ein zwar nicht optimaler, aber noch ausreichender [?] medizinischer Standard erreicht werden kann.“20 Von den ärztlichen Sachverständigen wird auf diese Weise nicht weniger als die Lösung der rechtswissenschaftlich „bislang nicht einmal im Ansatz geklärte[n] Frage“21 verlangt, in welchem Umfang Medizinschadensfälle infolge „suboptimaler“ Versorgungsstrukturen um den Erhalt Letzterer willen hinzunehmen sind."

1 Kudlich H., Schulte-Sasse U. | „Täter hinter den Tätern“ in deutschen Krankenhäusern? NStZ 2011; Heft 5, S.241–304 .
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2 Neelmeier T., Schulte-Sasse U. |
Hypoxie durch Organisationsverschulden
Forensische Begutachtung von Führungsverhalten in Gesundheitseinrichtungen. Springer-Verlag 2012; Rechtsmedizin 2012; 22: 406-413
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3 AG Augsburg: Sedierung bei Endoskopie nur mit zweitem Arzt oder geschulter Pflegekraft VersR | Mit Anmerkung von Tim Neelmeier, VersR 2014, Heft 17
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4 Bruns W. Haftung des Klinikgeschäftsführers: Zu wenig und zu schlecht ausgebildetes Personal - der Klinik-Geschäftsführer haftet persönlich!
Urteil des Landgerichts Mainz vom 15.4.2014
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5 Prof.Dr.Dr. Klaus Ulsenheimer | Auf dem Pulverfass – Risiko und Risikominimierung für Geschäftsführer
Vortrag am 18. November 2015 – Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf
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